Przypadek 29-2004: Kobieta z ostrym początkiem bólu i gorączki w klatce piersiowej

Odnosząc się do niedawnego zapisu przypadku (wydanie 16 września) na temat 75-letniej kobiety z ostrym początkiem bólu w klatce piersiowej, a następnie gorączki, podważałbym decyzję o rozpoczęciu empirycznej lewofloksacyny po otrzymaniu próbek do hodowli. Prezentacja obejmowała gorączkę, objawy ogólnoustrojowe, objawy sercowe, szmer i nieprawidłowe wyniki analizy moczu u pacjenta ze znaną (choć łagodną) chorobą zastawkową. Dlatego też sądziłem, że zapalenie wsierdzia znajdzie się na szczycie (lub blisko góry) diagnozy różnicowej, chociaż szmer nie był typowy dla niedomykalności mitralnej i nie słyszano szmeru zwrotnego aorty. Nie było żadnych objawów związanych z moczem, a stężenie azotynów w moczu nie było zgłaszane. Mając to na uwadze, czy nie byłoby argumentu za powstrzymaniem się od antybiotyków i uzyskaniem kolejnych seryjnych hodowli krwi lub natychmiastowego rozpoczęcia empirycznego leczenia zapalenia wsierdzia, w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Antybiotykoterapia mogłaby wówczas zostać zracjonalizowana, jeśli to konieczne, po uzyskaniu odpowiednich wyników hodowli i badań echokardiograficznych.
Andrew RL Medford, MB, Ch.B.
Southmead Hospital, Bristol BS10 5NB, Wielka Brytania
andrew. [email protected] ac.uk
Odniesienie1. Akta sprawy szpitala ogólnego Massachusetts (sprawa 29-2004). N Engl J Med 2004; 351: 1240-1248
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Dr Chae odpowiada: zgadzam się z dr Medfordem, że rygorystyczne podejście do opieki nad pacjentem z podejrzeniem zapalenia wsierdzia powinno obejmować albo seryjne hodowle krwi bez antybiotykoterapii, albo, jeśli podejrzenie kliniczne jest wysokie, rozpoczęcie empirycznej antybiotykoterapii po próbkach do kultury zostały uzyskane. Jednak, jak szczegółowo opisano w omówieniu prezentacji przypadku, wizytę tego pacjenta w oddziale ratunkowym wytrącał silny ból w klatce piersiowej związany ze zmianami elektrokardiograficznymi. Początkowo pacjent był nieuleczalny i nie miał kardynalnych objawów sugerujących zapalenie wsierdzia. Lewofloksacyna rozpoczęła się w oddziale ratunkowym ze względu na pozytywne wyniki analizy moczu i potencjalną potrzebę inwazyjnej procedury, takiej jak angiografia wieńcowa, która sprawiła, że ważne jest zminimalizowanie ryzyka infekcji związanej z instrumentacją. Implikacje objawów prodromalnych układowych pacjenta nie zostały w pełni docenione dopiero po przyjęciu do szpitala, gdy gorączka rozwinęła się, a dalsza ocena kliniczna sugerowała, że przyczyną zapalenia wsierdzia była prawdopodobna przyczyna.
Claudia Chae, MD, MPH
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
[przypisy: polidypsja, biogenes rejestracja, nabłonki płaskie ]
[patrz też: ciśnienie tętnicze normy, co to jest autyzm, codzienność w niepłodności ]