Klopidogrel w porównaniu z aspiryną i esomeprazolem w zapobieganiu krwawienia z nawrotów wrzodu ad 6

Nawracające zdarzenia niedokrwienne wystąpiły u 9 pacjentów z grupy klopidogrelu (1 pacjent przebył zawał mięśnia sercowego, 6 miało niestabilną dławicę piersiową, a 2 miało niewydolność naczyń mózgowych), a u 11 pacjentów w grupie z kwasem acetylosalicylowym i esomeprazolem (1 miał zawał mięśnia sercowego, 7 miało niestabilność dławica piersiowa, a 3 miało niewydolność naczyń mózgowych). Śmiertelność
Z 12 pacjentów, którzy zmarli, 8 było w grupie klopidogrelu (1 pacjent zmarł z powodu zawału mięśnia sercowego, z powodu krwotoku śródczaszkowego, z powodu niewydolności serca, 3 z posocznicy i 2 z niepewnych przyczyn), a 4 z aspiryny – plus -esomeprazol (1 pacjent zmarł z powodu zawału mięśnia sercowego, z powodu niewydolności naczyń mózgowych, z niewydolności nerek i z niepewnych przyczyn).
Dyskusja
Autorzy przetestowali hipotezę, że klopidogrel nie będzie gorszy od kwasu acetylosalicylowego i esomeprazolu w zapobieganiu nawrotowym krwawieniem z wrzodu u pacjentów wysokiego ryzyka. Pacjenci włączeni do tego badania mieli wiele czynników ryzyka, w tym niedawną historię krwawienia z wrzodu wywołanego przez aspirynę, zaawansowanego wieku i współistniejących stanów. Stwierdziliśmy, że wśród pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, którzy otrzymywali klopidogrel po wygojeniu się wrzodów, częstość występowania nawracających krwawień z wrzodu była niedopuszczalnie wysoka: 8,6% pacjentów miało nawracające krwawienie podczas 12-miesięcznego okresu badania, w porównaniu 0,7 procent pacjentów otrzymujących aspirynę i esomeprazol. To stwierdzenie nie jest zgodne z aktualnymi wytycznymi American College of Cardiology-American Heart Association, które zalecają stosowanie klopidogrelu jako alternatywnego leku przeciwpłytkowego u pacjentów z ciężką nietolerancją aspiryny żołądkowo-jelitowej.
Aktualne dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania klopidogrelu w przewodzie pokarmowym pochodzą z wtórnej analizy badań, w których nie uwzględniono wcześniej określonych kryteriów zgłaszania powikłań żołądkowo-jelitowych.10,11 Chociaż jedno z badań wykazało mniejszą częstość krwawień z przewodu pokarmowego wśród pacjentów otrzymujących klopidogrel niż wśród osób otrzymujących aspirynę, 10 względnie wysoką dawkę aspiryny (325 mg na dobę) zastosowano jako komparator.
Nasze wyniki budzą wątpliwości co do bezpieczeństwa żołądkowo-jelitowego klopidogrelu nawet przy braku aktywnych wrzodów. Chociaż wszyscy pacjenci mieli potwierdzone gojenie się wrzodów przed randomizacją, ci, u których wystąpiło krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, rzeczywiście mieli krwawienie z nawracających owrzodzeń. Żadna z nich nie nawracała zakażenia H. pylori. Tylko dwóch pacjentów z nawracającym krwawieniem stosowało jednocześnie NLPZ. To stwierdzenie było zgodne z retrospektywnym badaniem, w którym stwierdzono, że 12 procent pacjentów z wrzodami, którzy przyjmowali klopidogrel miało krwawienie z wrzodu w ciągu jednego roku.
Mechanizmy prowadzące do nawracających krwawień z wrzodu u pacjentów otrzymujących klopidogrel są nieznane. Badania na zwierzętach wykazały, że antagoniści receptorów płytkowych adenozyno-difosforanowych pogarszają gojenie się wrzodów żołądka poprzez hamowanie uwalniania płytkowych czynników wzrostu.22 Spekulujemy, że klopidogrel może wywoływać nawracające owrzodzenia w uprzednio uszkodzonej barierze śluzówkowej żołądka, co sugeruje wysoka częstość nawrotów w poprzedniej lokalizacji (71,4 procent) w naszym badaniu
[patrz też: krzepliwość krwi w ciąży, nfz sanatoria lista oczekujących gdańsk, gruczoł bartoliniego ]
[przypisy: ciśnienie krwi normy, ciśnienie krwi tabela, ciśnienie skurczowe ]