Kaspofungina a liposomalna amfoterycyna B w terapii empirycznej

W ważnym badaniu Walsh i wsp. (Wydanie 30 września), najbardziej nieoczekiwanym odkryciem była różnica w odsetku odpowiedzi pomiędzy liposomalną grupą amfoterycyny B i grupą kaspofunginy wśród pacjentów, którzy mieli aspergilozę w punkcie wyjściowym. Szybkość odpowiedzi na liposomalną amfoterycynę B (8,3 procent) jest najniższym kiedykolwiek odnotowanym w leczeniu aspergilozy. To odkrycie rodzi pytanie, czy istniała nierównowaga między grupami leczonymi pod względem czynników gospodarza (tj. Odzyskiwania neutrofili) lub wcześniejszego stosowania terapii azolowej, ponieważ wykazano, że sekwencyjna terapia itrakonazolem i amfoterycyną B osłabia skuteczność amfoterycyny B , 2 i kolejny itrakonazol i kaspofungina wzmagają aktywność kaspofunginy w stosunku do aspergilusa.3 Na słabą odpowiedź mogła również wpływać arbitralna definicja zakażeń przełomowych, jak te występujące w trzecim dniu leczenia lub później; obecność antygenu galaktomannowego aspergillus jest zwykle potwierdzana po kilku dniach klinicznych objawów aspergilozy u pacjentów z białaczką, u których występuje gorączka i neutropenia, 4 i leki przeciwgrzybicze mogą wymagać więcej niż 72 godziny do osiągnięcia skutecznych stężeń w tkankach.5 Badacze planujący przyszłe badania powinni rozważ te kwestie, definiując, co tak naprawdę stanowi przełomową infekcję grzybiczą.
Dimitrios P. Kontoyiannis, MD
Russell E. Lewis, Pharm.D.
University of Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, TX 77030
[email protected] org
5 Referencje1. Walsh TJ, Teppler H, Donowitz GR, i in. Kaspofungina versus liposomalna amfoterycyna B do empirycznego leczenia przeciwgrzybiczego u pacjentów z uporczywą gorączką i neutropenią. N Engl J Med 2004; 351: 1391-1402
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lewis RE, Prince RA, Chi J, Kontoyiannis DP. Itrakonazol przed badaniem łagodzi skuteczność późniejszej terapii amfoterycyną B w mysim modelu ostrej inwazyjnej aspergilozy płucnej. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 3208-3214
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Kontoyiannis DP, Lewis RE, Lionakis MS, Albert ND, May GS, Raad II. Sekwencyjne narażenie Aspergillus fumigatis na itrakonazol i kaspofunginę: dowód nasilonej aktywności in vitro. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 47: 415-419
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Kawazu M, Kanda Y, Nannya Y, i in. Perspektywiczne porównanie potencjału diagnostycznego PCR w czasie rzeczywistym, testu immunosorpcyjnego z podwójną warstwą sandwiczową dla galaktomannanu i testu (1 . 3) -beta-D-glukanu podczas cotygodniowego badania przesiewowego pod kątem inwazyjnej aspergilozy u pacjentów leczonych zaburzeniami hematologicznymi. J Clin Microbiol 2004; 42: 2733-2741
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Becker MJ, de Marie S, Fens MH, Hop WC, Verbrugh HA, Bakker-Woudenberg IA. Zwiększona skuteczność przeciwgrzybicza w doświadczalnej inwazyjnej aspergilozie płuc poprzez połączenie AmBisome z Fungizone, ocenianej za pomocą kilku parametrów odpowiedzi przeciwgrzybiczej. J Antimicrob Chemother 2002; 49: 813-820
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoich dużych badaniach nad kaspofunginą w porównaniu z liposomalną amfoterycyną B w empirycznym leczeniu przeciwgrzybiczym u pacjentów z uporczywą gorączką i neutropenią, Walsh i wsp. zaobserwowali nieoczekiwanie niski poziom rozdzielczości wyjściowych zakażeń grzybiczych w liposomalnej grupie amfoterycyny B – 25,9 procent; wskaźnik ten wynosił 66,7 procent, gdy liposomalna amfoterycyna B była porównywana z worykonazolem i 81,8 procent, gdy porównano ją z konwencjonalną amfoterycyną B w dwóch bardzo podobnych wcześniejszych badaniach2. Chociaż porównania historyczne nie są prawidłowe, taki nieoczekiwanie wysoki wskaźnik niepowodzenia wymaga dalszych badań.
W obecnym badaniu 56,4% pacjentów otrzymywało ogólnoustrojową profilaktykę przeciwgrzybową na początku leczenia; ogólnoustrojowa profilaktyka przeciwgrzybicza jest obecnie powszechnie stosowana przy zwiększaniu dawek (np. flukonazol w dawce 400 mg na dobę) u pacjentów wysokiego ryzyka. Ponieważ amfoterycyna B wywiera działanie przeciwgrzybicze przez wiązanie się z ergosterolem, wcześniejsza długotrwała ekspozycja na azole, które zmniejszyło stężenie ergosterolu w grzybowej cytoplazmatycznej membranie, może zmienić wrażliwość grzybów na amfoterycynę B.3 Czy autorzy porównali szybkość odpowiedzi początkowych infekcji grzybiczych do liposomów. amfoterycyna B pomiędzy pacjentami, którzy mieli wcześniejszą ekspozycję na azole a tymi, którzy jej nie mieli.
Pierre Tattevin, MD
Benoît Bareau, MD
Christophe Camus, MD
Szpital uniwersytecki Pontchaillou, 35033 Rennes, Francja
pierre. [email protected] fr
3 Referencje1. Walsh TJ, Pappas P, Winston DJ, et al. Worykonazol w porównaniu z liposomalną amfoterycyną B do empirycznej terapii przeciwgrzybiczej u pacjentów z neutropenią i uporczywą gorączką. N Engl J Med 2002; 346: 225-234
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Walsh TJ, Finberg RW, Arndt C, i in. Liposomalna amfoterycyna B do leczenia empirycznego u pacjentów z uporczywą gorączką i neutropenią. N Engl J Med 1999; 340: 764-771
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Cukier AM. Stosowanie amfoterycyny B z azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi: co robimy. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1907-1912
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Walsh i współpracownicy zgłaszają niemniejszą zawartość kaspofunginy w liposomalnej amfoterycynie B, gdy podaje się ją empirycznie pacjentom z gorączką i neutropenią, ale zgłaszają niższy ogólny wskaźnik przeżycia i gorsze wyniki u pacjentów z wyjściowymi zakażeniami grzybiczymi (w większości przypadków inwazyjną aspergilozą), którzy zostali przydzieleni do leczenia z liposomalną amfoterycyną B. W próbie stosowano liposomalną amfoterycynę B w dawce 3 mg na kilogram masy ciała na dobę, ze wzrostem do 5 mg na kilogram dziennie po pięciu dniach, jeśli odpowiedź kliniczna była niewystarczająca. Obecną praktyką jest leczenie inwazyjnej aspergilozy za pomocą worykonazolu, liposomalnej amfoterycyny B w dawce 5 mg na kilogram dziennie lub wyższej, 2,3 lub kaspofunginy w dawkach stosowanych w badaniu. Tak więc, pacjenci z liposomalnej grupy amfoterycyny B, którzy mieli podstawową inwazyjną aspergilozę, mogli otrzymywać suboptymalne dawki tego leku w czasie, gdy wstępne podanie 4 terapii ma kluczowe znaczenie dla uzyskania kontroli nad infekcją. Sytuacja ta może uwzględniać różnice zaobserwowane w wcześniej określonych punktach końcowych. Chcielibyśmy wiedzieć, czy ogólna różnica w przeżyciu wykazana przez krzywe Kaplana-Meiera utrzymywała się po wykluczeniu pacjentów z pierwotnych zakażeń grzybiczych. W tej populacji należy badać recepty terapeutyczne wykraczające poza terapię empiryczną.
Francisco M. Marty,
[hasła pokrewne: choroby układu krwiotwórczego, sartany, gonadotropina kosmówkowa ]
[przypisy: choroba wysokościowa, choroby psów, choroby tarczycy objawy ]