Doustna erytromycyna i ryzyko nagłej śmierci

Ray i koledzy (wydanie z 9 września) zdają się przeoczyć kilka ważnych kwestii opisujących związek erytromycyny z ryzykiem nagłej śmierci z przyczyn sercowych. Po pierwsze, czy istnieje większe ryzyko związane z konkretnymi preparatami erytromycyny. W najnowszym wydaniu Używanie antybiotyków , wydanym przez Kucers i wsp., Wymieniono sześć dostępnych preparatów erytromycyny (zasada, stearynian, estolan, etylobursztynian, ascytrynian i pozajelitowa erytromycyna) .2 Czy autorzy mogą różnicować ryzyko związane z tymi preparatami.
Po drugie, autorzy wspominają klarytromycynę jako silny inhibitor CYP3A , ale rozważają ten antybiotyk oddzielnie i nie oferują wniosków na temat ryzyka, jakie stwarza. Dostępne są inne makrolidy i pokrewne antybiotyki. Spiramycyna, josamycyna, rosaramycyna, roksytromycyna i azytromycyna (podklasa makrolidów określana jako azalidy) są również członkami tej klasy.2 Azytromycyna jest szeroko stosowana u pacjentów z zakażeniem ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV) lub AIDS, chorobą, która może wpływać na mięsień sercowy. Aby wskazać klinicystom, czy autorzy mogą podać dane lub spekulacje, czy istnieje takie samo ryzyko dla tych leków.
Wreszcie, czy istnieje jakaś różnica ryzyka związana z wiekiem. W raporcie uwzględniono tylko pacjentów w wieku od 15 do 84 lat. Czy istnieje powód do podobnego zaniepokojenia ze strony tych z nas, którzy opiekują się dziećmi.
Edward L. Kaplan, MD
University of Minnesota Medical School, Minneapolis, MN 55455
2 Referencje1. Ray WA, Murray KT, Meredith S, Narasimhulu SS, Hall K, Stein CM. Doustna erytromycyna i ryzyko nagłej śmierci z przyczyn sercowych. N Engl J Med 2004; 351: 1089-1096
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kucers A, Crowe SM, Grayson ML, Hoy JF, wyd. Zastosowanie antybiotyków: przegląd kliniczny leków przeciwbakteryjnych, przeciwgrzybiczych i przeciwwirusowych. 5 ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1997.
Google Scholar
Artykuł Ray i wsp. oraz załączony artykuł Perspective autorstwa Liu i Juurlink1 zwracają uwagę na istotne ryzyko wydłużenia odstępu QT u pacjentów przyjmujących erytromycynę i inne antybiotyki. Jedną z grup szczególnie zagrożonych są pacjenci z jadłowstrętem psychicznym. Częstość występowania wydłużenia odstępu QT jest zwiększona w tej grupie, 2 a długi odstęp QT jest uznawany za czynnik ryzyka nagłej śmierci.3
Wydłużenie odstępu QT może rozwinąć się u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym z wielu powodów. Po pierwsze, samo głodzenie wydaje się powodować przedłużenie odstępu QT. Po drugie, pacjenci z anoreksją często mają zaburzenia elektrolitowe, takie jak hipokaliemia, co może przyspieszyć wydłużenie odstępu QT. Po trzecie, leki, które mogą przedłużyć odstęp QT, takie jak leki przeciwpsychotyczne i tricykliczne leki przeciwdepresyjne, są często przepisywane pacjentom w tej grupie. Wreszcie, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, które hamują enzymy cytochromu P-450, są często stosowane w leczeniu jadłowstrętu psychicznego lub towarzyszącej mu depresji.
Ryzyko związane z przepisywaniem erytromycyny, innych makrolidów i chinolonów pacjentom z jadłowstrętem psychicznym jest znaczne, ale prawdopodobnie nierozpoznane.
Anthony P. Winston, MRCPsych.
Warwick Hospital, Warwick CV34 5BW, Wielka Brytania
anthony. [email protected] nhs.uk
4 Referencje1. Liu BA, Juurlink DN. Leki i odstęp QT – uwaga lekarza. N Engl J Med 2004; 351: 1053-1056
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Cooke RA, Chambers JB, Singh R i in. Odstęp QT w jadłowstręcie psychicznym. Br Heart J 1994; 72: 69-73
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Isner JM, Roberts WC, Heymsfield SB, Yager J. Anorexia nervosa i nagła śmierć. Ann Intern Med 1985; 102: 49-52
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Swenne I, Larsson PT. Ryzyko sercowe związane z utratą masy ciała w jadłowstręcie psychicznym i zaburzeniami odżywiania: czynniki ryzyka wydłużenia i rozproszenia odstępu QTc. Acta Paediatr 1999; 88: 304-309
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Jako zastrzeżenie dla lekarzy, Liu i Juurlink sugerują leki, które są szczególnie ważne ze względu na dużą liczbę pacjentów, którzy ich używają lub ponieważ, w połączeniu z innymi lekami, mogą wydłużać odstęp QT i wywoływać tachyarytmie i torsades de pointes. Jednak tabela w artykule z Perspektywy, pokazująca typowe leki, które w połączeniu mogą wydłużać odstęp QT , niestety opuszcza wszystkie nowsze atypowe leki przeciwpsychotyczne i obejmuje tylko dwa starsze typowe leki. Pierwsza, tiorydazyna, która ma najdłuższe wydłużenie odstępu QT od wszystkich leków przeciwpsychotycznych, jest obecnie w dużej mierze poza półkami, a druga, haloperidol, została uznana przez Food and Drug Administration za związaną z najniższym średnim wzrostem w skorygowany odstęp QT (QTc) i najniższe ryzyko zwiększenia o ponad 60 ms w porównaniu z nowszymi lekami przeciwpsychotycznymi.1
Pomiędzy tiorydazyną i haloperidolem są atypowe leki, które są o wiele silniejszymi blokerami inhibitorów cytochromu P-450 niż haloperidol. Chociaż okazało się, że haloperidol zwiększa odstęp QT o 4,7 milisekundy, zyprazydon zwiększał go o 20,6 msec, a następnie kwetiapinę (14,5 milisekundy), risperidon (10,0 milisekund) i olanzapinę (6,4 msec) .2
Jack C. Schoenholtz, MD
Rye Hospital Center, Rye, NY 10580
[email protected] com
2 Referencje1. Centrum ds. Oceny i Badań Narkotyków. Komitet Doradczy ds. Narkotyków Psychopatologicznych, 19 lipca 2000 r. Zeldox (kapsułki chlorowodorku zyprazydonu) NDA 20-825. (Dostęp do 30 grudnia 2004 r., Http://www.fda.gov/OHRMS/DOCKETS/AC/00/backgrd/3619b1.htm.)
Google Scholar
2. Huffman JC, Stern TA. Wydłużenie odstępu QTc i stosowanie leków przeciwpsychotycznych: dyskusja przypadku. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2003; 5: 278-281
Crossref MedlineGoogle Scholar
W odpowiedzi na artykuł Liu i Juurlink zauważamy, że metadon był również związany z wydłużeniem odstępu QTc. Zarówno Kornick i wsp.1, jak i Krantz i wsp.2 stwierdzili, że istnieje liniowa zależność między dawką metadonu a odstępem QTc, co sugeruje, że szczególnie narażeni są pacjenci otrzymujący wyższe dawki metadonu. Ponieważ metadon jest często podawany jednocześnie z tricyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi w leczeniu bólu, może nawet istnieć większe ryzyko wydłużenia odstępu QTc i torsades de pointes u pacjentów otrzymujących tę kombinację.
Ze względów bezpieczeństwa wykonujemy podstawowe badania elektrokardiograficzne u pacjentów przyjmujących metadon w dawkach większych niż 120 mg na dobę, a następnie powtarzamy badania w ciągu czterech tygodni, a następnie co trzy kolejne miesiące. Jeśli istnieją jakiekolwiek dowody na wydłużenie odstępu QTc, przerywamy leczeni
[patrz też: syndrom dda, gonadotropina kosmówkowa, tonsillektomia ]
[podobne: ciśnienie krwi normy, ciśnienie krwi tabela, ciśnienie skurczowe ]